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Cirurgia Minimamente Invasiva e Robótica

Cirurgia Minimamente Invasiva e Robótica

A Cirurgia Minimamente Invasiva é um conceito no qual se busca atingir igual capacidade curativa das cirurgias tradicionais, porém com mais segurança, menor risco infeccioso, menor trauma ao corpo, evitando-se a abertura da cavidade abdominal ao meio externo e permitindo maior velocidade de recuperação com menor trauma e dor.
Atualmente diversas técnicas se enquadram neste conceito como a videolaparoscopia (ou simplesmente laparoscopia), a videohisteroscopia (ou simplesmente histeroscopia), a cirurgia por via vaginal e a cirurgia robótica.


Laparoscopia
laparoscopia

Histórico

Já na Mesopotâmia e Grécia antiga se utilizavam tubos com iluminação por reflexo para inspecionar cavidade corporais e para realizar alguns tratamentos menos complexos.
Porém o conceito moderno de Cirurgia Minimamente Invasiva surgiu na década de 1980 com o advento da videolaparoscopia. 
A laparoscopia como conhecida hoje foi idealizada já no final do século XIX (1897) quando Nitze, um urologista de Berlin, com Rayne (optometrista) delinearam o primeiro cistoscópio equipado com lentes e um sistema condutor de luz e o utilizaram para investigar por dentro a bexiga de animais. Georg Kelling (Dresden, Alemanha) em 1901 desenvolve a celioscopia (laparoscopia) ao insuflar o ventre de um cão e inserir o cistoscópio para observar a cavidade abdominal. No mesmo ano Dimitri Ott (Petrogrado, Rússia) realiza a primeira inspeção intra-abdominal em humano ao inserir o cistoscópio por via transvaginal (culdocentese). Em 1910 Hans Christian Jacobaeus (Estocolmo, Suécia) realiza a primeira inspeção intra-abdominal por via abdominal e alcunha o termo Laparoscopia.  Em 1929 Heinz Kalk na Alemanha desenvolve sistema de lentes para o laparoscópio e O. Goetze a primeira agulha de insuflação.

Em 1938 Janós Veress desenvolve a agulha retrátil de insuflação que é utilizada até hoje. Em 1966 Kurt Semm desenvolve o sistema de insuflação automático com controle de pressão intra-abdominal permitindo procedimentos mais seguros e, em 1983, realiza a primeira apendicectomia totalmente laparoscópica e inicia uma nova era na Medicina. No Brasil, Tarasconi publica em 1981 estudo com a remoção da trompa por laparoscopia (J Reprod Med. 1981 Oct;26(10):541-5). Desde então diversas cirurgias foram incorporadas à técnica da laparoscopia como remoção da vesícula biliar (colecistectomia), remoção do útero (histerectomia), e outras. Em 1986 um grupo de cientistas japoneses desenvolve chip que permite transmitir imagem de uma câmera para a televisão e dão início a videolaparoscopia, onde o sistema ótico se acopla a uma câmera de vídeo e liberta o cirurgião para operar guiado pela televisão e não mais tendo que manter o olho preso ao tubo ótico o que limitava extraordinariamente seus movimentos e sua ergonomia.
O avanço da tecnologia levou os equipamentos rudimentares à luz de velas do século XIX aos modernos equipamentos dotados de fibra-ótica e fontes de luz de Xenon, com câmeras de alta definição e monitores compatíveis. Cirurgias de complexidade cada vez maior passaram a ser realizadas por este método, como tratamento de diversos tipos de câncer como de endométrio, colo de útero, intestino e outros.
A continua busca por inovações elevou a laparoscopia a novo patamar com o advento da cirurgia robótica libertando o cirurgião para manipular conjuntamente 4 braços robóticos e otimizando o tratamento cirúrgico.
Fontes: Surg Clin North Am. 1992 Oct;72(5):997-1002. ; J Reprod Med. 1981 Oct;26(10):541-5. ; http://www.laparoscopy.am/index.php?mod=pages&act=show&menu_id=201&lang=en ;  Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 7(6):369-73 · January 1998

Conceito

A laparoscopia é realizada sob anestesia geral podendo ser combinada com anestesia intradural (antiga raqui) quando desejamos obter melhor controle de dor no pós-operatório (procedimentos maiores).
Realizamos 3 ou 4 punções sendo uma de 1cm dentro da cicatriz umbilical, 2 punções (um em cada lado) na altura das alças da tanga do biquíni e eventualmente uma 4ª na linha média. Insuflamos o abdômen com CO2 para criarmos uma bolha de gás o que nos permite ver as estruturas internas como intestinos, apêndice, fígado, estômago, útero, ovários, trompas e etc (o gás é totalmente eliminado pela respiração em até 1h após o fim da cirurgia). 
Através destas punções posicionamos os trocateres e por eles introduzimos a ótica (trocarte do umbigo geralmente) e instrumentos especiais que permitem que realizemos a cirurgia proposta. 

Vantagens e Desvantagens

A laparoscopia, devido ao fato de não ter cortes amplos no abdomem e não ter exposição dos órgãos internos ao meio externo, apresenta vantagens sobre a cirurgia tradicional:

  • Menor dano físico ao paciente;
  • Menor sangramento cirúrgico;
  • Menor tempo de internação hospitalar;
  • Menos dor no pós-operatório;
  • Menor risco de infecção pós-operatória;
  • Retorno mais rápido à rotina;
  • Menor estresse psicológico.

Porém também apresenta desvantagens. As desvantagens relacionam-se ao fato de serem procedimentos com tecnologia de ponta agregada necessitando experiência e conhecimento sempre atualizado por parte do cirurgião. Por ser procedimento que necessita de harmonia entre o médico que movimenta a câmera e o cirurgião que manuseia os instrumentos cirúrgicos (sincronia é essencial a laparoscopia), por usar pinças retas sem mobilidade e pelo campo de visão em 2D, o treinamento para formar um bom cirurgião é longo. 

Laparoscopia em Ginecologia

Na esfera ginecológica, a laparoscopia pode ser utilizada no diagnóstico e tratamento de diversas situações:

  • diagnóstico e tratamento da endometriose superficial e profunda;
  • diagnóstico e tratamento da infertilidade;
  • esterilização tubária ou laqueadura (planejamento familiar);
  • remoção de miomas uterinos;
  • remoção de cistos ovarianos;
  • tratamento de gravidez nas trompas (ectópica)
  • diagnóstico e tratamento de dor pélvica crônica;
  • retirada do útero (histerectomia);
  • câncer de endométrio;
  • câncer de colo uterino;
  • câncer de ovário inicial.

Cirurgia Robótica
Histórico

O termo ROBOT surgiu em 1921 quando o checo Karel Capek escreve peça chamada Rossom´s Universal Robots em alusão à palavra robota que em checo significa trabalho forçado. Ocuparam o imaginário popular e gradativamente ganharam espaço e importância na realidade.
Ganharam espaço inicialmente como máquinas burras a fazer tarefas simples e repetitivas e rapidamente evoluíram em complexidade e ganharam espaço em atividades antes exclusivamente humanas. Hoje robots são utilizados em atividades de alto risco, que demandam força extrema e em situações que exigem grande precisão e destreza.
O conceito de cirurgia minimamente invasiva surgiu em 1987 quando se realizou a primeira colecistectomia laparoscópica. A laparoscopia necessita de um auxiliar médico controlando a câmera e um dos instrumentos enquanto o cirurgião controla as pinças principais e, em ginecologia, um terceiro controla por via vaginal a posição do útero. Isso obriga grande harmonia entre os integrantes da equipe e por óbvio, muito treinamento. 
Isso objetivou o início dos estudos com um robot capaz de permitir o controle total de todos os instrumentos por uma única pessoa. 
O primeiro utilizado em medicina foi o Puma 560 em 1985 por Kwoh et al para realizar biópsias neurocirúrgicas com mais precisão. Este acabou evoluindo para o PROBOT especializado em ressecção transuretral de próstata. Surge outro chamado ROBODOC para ajudar nas cirurgias de quadril, este o primeiro aprovado pelo FDA (Food and Drugs Administration – USA).
Em outra linha, ainda na década de 90, pesquisadores da NASA (National Air and Space Administration – USA) e da Universidade de Stanford (Stanford Research Institut – SRI) iniciaram estudos na área de telecirurgia e robótica. O exército americano se interessou pelo programa dada a possibilidade de diminuir casualidades de guerra entre médicos, permitindo médicos tratando soldados a distância do front de combate. 
Aproveitando o apoio do exército, outras empresas entraram no mercado e passaram a estender o programa para a área civil.  A empresa Integrated Surgical Systems of Montain View, California (atualmente Intuitive Surgical) licencia o Sistema SRI Green Telepresence Surgery o qual, após várias atualizações, é relançado como o Sistema Da Vinci que hoje é figura presente em diversas instituições e hospitais de nosso país.

Formação

Para a utilização do sistema robótico Da Vinci, o cirurgião deve passar por treinamento específico e receber um certificado de atuação validado pela empresa que o produz (Intuitive Surgical). Este certificado é requerido por todos os hospitais que dispõe do sistema robótico para a utilização em cirurgias. Ele garante que o cirurgião está habilitado no uso do sistema em sua totalidade e o utiliza com precisão.

Vantagens e Desvantagens

O sistema robótico, assim como a laparoscopia, permite a realização de cirurgias pela técnica minimamente invasiva através de pequenas incisões de até 1,5cm no abdomem, o que reduz o tempo de permanência hospitalar, a dor no pós-operatório, o sangramento na cirurgia e o risco de infecção. Isto permite retorno as atividades do dia-a-dia em menor tempo que a cirurgia convencional e com maior segurança. 
Apresenta vantagens e desvantagens em relação a videolaparoscopia conforme se segue.

Vantagens

  • Aumenta a destreza e precisão dos movimentos do cirurgião
  • Apresenta visão em 3D em alta definição
  • Garante coordenação olho-mãos semelhante ao natural
  • Pinças com extrema mobilidade semelhante ao punho humano
  • Elimina os tremores naturais das mãos/braços
  • Permite alterar escala de movimentos facilitando a microcirurgia
  • Permite controle a distância e telecirurgia
  • Apresenta melhor ergonomia diminuindo o cansaço em cirurgias mais longas

Desvantagens

  • Não permitem sensação tátil
  • Ainda são caros e não aceitos pela maioria dos planos de saúde/seguros/convênios
  • Necessita que o hospital tenha pessoal bem treinado para o manuseio adequado
  • É tecnologia recente e ainda em processo de incorporação pela medicina

Cirurgia Robótica em Ginecologia

Na esfera ginecológica, o sistema robótico Da Vinci pode ser utilizado no tratamento de diversas doenças como:

  • tratamento da endometriose profunda, principalmente quando esta acomete intestinos e nervos;
  • remoção de miomas uterinos;
  • retirada do útero (histerectomia);
  • câncer de endométrio;
  • câncer de colo uterino;
  • câncer de ovário inicial.

Histeroscopia

histeroscopia
















Conceito

A histeroscopia é procedimento realizado com a inserção de um tubo pela via vaginal e pelo canal do colo uterino.

Ela permite a visualização e o tratamento de afecções que acometem a cavidade interna do útero e o canal que liga este a vagina sem a necessidade de cortes pois utiliza os orifícios naturais do corpo.

Por dentro deste tubo passam um sistema ótico, um sistema de corte e cauterização e um sistema de irrigação e aspiração de líquido.

Utilizamos a introdução de soro fisiológico sob leve pressão para distender a cavidade uterina e permitir assim a visualização de suas paredes internas.

O sistema permite “lavar” eventuais secreções ou sangue que possam dificultar esta visualização por turvar o soro que injetamos. Ainda neste tubo temos o sistema ótico com sua parte externa acoplada a câmera de vídeo e o sistema de alça retrátil que permite a passagem de corrente para cortar e cauterizar, permitindo que realizemos procedimentos cirúrgicos dentro da cavidade uterina.

A remoção de pólipos, miomas e outros se dá por fatiamento utilizando esta alça e estes fragmentos são estão retirados por via vaginal.

Vantagens e Desvantagens

A histeroscopia por ser procedimento realizado através de orifícios naturais do corpo feminino apresenta baixo risco de complicações e é praticamente atraumática.

Vantagens

  • Menor dano físico ao paciente;
  • Menor sangramento cirúrgico;
  • Menor tempo de internação hospitalar;
  • Menos dor no pós-operatório;
  • Menor risco de infecção pós-operatória;
  • Retorno mais rápido à rotina;
  • Menor estresse psicológico

Desvantagens

Por necessitar passar por orifícios naturais, se estes estiverem muito estreitos (estenosados), podem impedir a realização do procedimento. Por adentrar a cavidade uterina, mesmo tendo visão direta, o risco de perfuração do útero existe e se houver sangramento, pode ficar difícil a visualização.

Histeroscopia em Ginecologia

A histeroscopia pode ser utilizada para a realização de diversos procedimentos cirúrgicos e diagnósticos como:

  • Diagnóstico de sangramentos anormais e biópsias dirigidas;
  • Diagnóstico de causas uterinas de infertilidade;
  • Diagnóstico do câncer de endométrio;
  • Retirada de pólipos (Carne Esponjosa) do útero;
  • Retirada de miomas;
  • Retirada de DIU perdido;
  • Liberação de Aderências (Sinéquias) uterina;
  • Ablação do endométrio para conter sangramento uterino disfuncional.

Cirurgia Vaginal

Histórico

O tratamento de doenças por via vaginal é conceito antigo, já descrito desde os tempos remotos da Mesopotâmia e Egito.

Hipócrates(460-375B.C) já relatava o uso de pessários para manter o útero invertido por prolapso dentro da vagina e o uso de espéculos para investigação do colo uterino.

Primeiro relato sobre uma histerectomia vaginal foi feito por Soranus de Éfesus (98-138A.D). Ambrose Paré (1510-1590A.D) descreve pela primeira vez a amputação de colo uterino no tratamento do câncer de colo uterino. Conrad Lagenbeck realizou a primeira histerectomia vaginal planejada em 1813 e a paciente sobreviveu até a senilidade. A primeira por câncer de colo de útero com sucesso foi realizada em 1822 por Joseph Récamier em Paris. Vários relatos de procedimentos relacionados à histerectomia por via vaginal foram registrados ao longo dos tempos, geralmente quando havia inversão por prolapso. Apenas após 1850 o conhecimento anatômico permite o surgimento de cirurgias mais complexas para a correção de prolapsos, incontinência urinária, câncer de colo uterino e fístulas por via vaginal. Porém as taxas de mortalidade registradas à época causadas por hemorragias e infecções eram elevadas, girando ao redor de 70-90% dos casos. Com o advento da anestesia, dos antibióticos e técnicas de assepsia, as cirurgias se tornaram mais seguras. Em 1886 a taxa de mortalidade era de 15% e em 1910 caiu para 2,5%. Atualmente é via de escolha para diversos procedimentos.
Fontes: http://www.lapsurgery.com/history.htm ; http://www.augs.org/p/cm/ld/fid=18 ; Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1997 Mar;11(1):1-22. Hysterectomy: a historical perspective. ;  http://history-of-obgyn.com/vaginal-surgery.html 

Conceito

A cirurgia vaginal é eminentemente a cirurgia do ginecologista. Opera-se através de abertura da parede vaginal o que determina espaço exíguo e de difícil visualização. Para tanto faz-se imperioso treinamento adequado do cirurgião em relação as técnicas. 

Boa parte destas cirurgias envolvem tratamentos funcionais, ou seja, são cirurgias corretivas de defeitos que influenciam a atividade cotidiana da mulher, como micção e vida sexual.

Portanto o diagnóstico bem feito, o conhecimento anatômico das estruturas pélvicas e das técnicas corretivas e como realizá-las é mister para a escolha desta via.

Vantagens e Desvantagens

A cirurgia vaginal tem como maior vantagem ser realizada por orifício natural do corpo o que não deixa cicatrizes visíveis. Permite cirurgias rápidas e com baixo potencial de complicações e rápida recuperação desde que se observem algumas regras de segurança como não a realizar em pacientes com alto risco de aderências pélvicas ou múltiplas cirurgias prévias. 

Vantagens

  • Cirurgias rápidas e com baixa morbidade
  • Permite anestesia loco-regional com raqui ou peridural evitando-se a anestesia geral
  • Ausência de cicatriz visível
  • Rápida recuperação e baixo nível de dor pós-operatória

Desvantagens

Cirurgia que demanda grande conhecimento anatômico e da dinâmica pélvica, não deve ser realizada em casos de alto risco para aderência ou múltiplas cirurgias prévias pelo risco de lesão de órgãos adjacentes com bexiga e reto. Não permite visualização do resto da cavidade abdominal.

Cirurgia Vaginal na Ginecologia

  • Retirada do útero (histerectomia vaginal)
  • Conização e amputação de colo uterino (câncer de colo e lesões pré-malignas – NIC)
  • Correção de incontinência urinária
  • Correção de prolapsos de útero, de bexiga e de reto
  • Correção de períneo
  • Plástica de Ninfas (correção de lábios vaginais aumentados)
  • Retirada de cistos ovarianos
  • Tratamento da gravidez nas trompas (ectópica)
     
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