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Ginecologia Geral

Ginecologia Geral

A ginecologia geral é a parte da ginecologia que trata das doenças mais comuns que afetam as mulheres e é amplamente estudada durante os cursos de formação médica e nas residências e cursos de especialização em Ginecologia. Apesar disto, novos conceitos e diferentes formas de tratar estas doenças estão sempre ocorrendo. Diferentes abordagens cirúrgicas principalmente na linha da cirurgia minimamente invasiva e novos medicamentos tornam fundamental o médico manter-se atualizado. 


Endometriose

A endometriose é doença complexa, com muitas facetas e se caracteriza pela presença de tecido endometrial (endométrio – camada que recobre o útero por dentro, que descama na menstruação e onde se fixa a placenta na gestação) em sítio ectópico, ou seja, fora do útero. O endométrio é o tecido que tem dentro do útero e descama na menstruação. Assim, endometriose também sangra na menstruação.

Apresenta-se de maneira multivariada, podendo ser assintomática, causar dor pélvica cíclica relacionada ao período menstrual, infertilidade, dor pélvica crônica e/ou causar alterações intestinais ou urinárias. 

Acomete mulheres jovens em idade reprodutiva. São características destas ser bastante ativas, pertencerem a estratos elevados da camada social, com alto grau de estresse e ansiedade, além de baixa qualidade de vida caracterizada pela ausência de atividade física, sono deficiente, alimentação inadequada e consumida rapidamente e pouco tempo para o lazer. 

Dada a grande variedade de sinais e sintomas da endometriose, bem como de órgãos e tecidos acometidos, diversas teorias surgiram ao longo dos anos tentando explicá-la. Porém até os dias de hoje a origem permanece elusiva à medicina e à ciência.

O diagnóstico deve ser presumido baseado nas queixas da paciente e no exame físico com a confirmação dependendo de estudo anatomopatológico das lesões encontradas que evidenciará a presença de tecido endometrial extra-uterino. Infelizmente estas lesões ocorrem dentro do abdomem necessitando de um procedimento cirúrgico para abordá-las, incluído maior complexidade ao diagnóstico correto da doença. 

O apoio de exames de imagem como o ultrassom com preparo intestinal, a dosagem de CA125 sérico e a avaliação multiprofissional, com a participação de coloproctologistas e urologistas, definem a melhor abordagem.

A falta de base etiopatogênica para definir tratamentos adequados torna a cirurgia o principal armamento no tratamento da doença.

Na abordagem moderna da endometriose é mister valorizar os sintomas das pacientes. Devemos determinar a necessidade de submetê-las a tratamento cirúrgico para a confirmação da doença e remoção das lesões. Devemos cuidar para que não ocorra prejuízo na fertilidade desta paciente e que seu retorno às atividades do dia-a-dia seja breve. Devemos entender as diversas facetas da doença, acomodando o tratamento a elas. Devemos seguir estas pacientes visando garantir-lhes condições de alívio de sequelas.

A melhor abordagem é aquela que garante a melhora da queixa inicial da paciente e reduza os riscos de complicações. Essa é a filosofia do tratamento da endometriose atual.


Métodos Anticoncepcionais

São métodos anticoncepcionais todas as técnicas, dispositivos e medicações que visem reduzir o risco de engravidar. Nenhum método no entanto é considerado 100% seguro, sendo que todos eles tem taxas de falha.

Técnicas Naturais
As técnicas mais naturais envolvem controle do ciclo menstrual pela mulher que permitirá a relação apenas fora do período ovulatório (tabelinha) ou não permitirá a ejaculação do parceiro dentro da vagina (coito interrompido). Tais métodos apresentam taxas de falha elevadas, visto ser difícil este controle com precisão quando o ciclo menstrual é irregular ou no momento de maior excitação durante a relação sexual. Outros pontos também podem interferir no período de ovulação como estresse, férias e medicamentos. Por conta destes fatos, os métodos naturais apresentam falhas de até 60% ao longo da vida reprodutiva da mulher.

Técnicas de Barreira
Estas técnicas envolvem o uso de algum método para impedir que o espermatozoide consiga adentrar o útero e chegar ao óvulo para fecundá-lo. São conhecidos principalmente a camisinha (condom), o diafragma e os DIUs (Dispositivo Intra-uterino). A camisinha apresenta vantagens pois permite o prevenção de gravidez e de doenças sexualmente transmissíveis como HIV (Virus da Imunodeficiência Humana), Sífilis, Hepatites, HPV(Papiloma Vírus Humano). Para sua eficácia no entanto, necessita que seja adequadamente colocada antes de qualquer contato sexual e removida e descartada imediatamente após o término do ato sexual, o que exige controle do casal. O diafragma é um anel de borracha que funciona como um “capuz”fechando o colo do útero e impedindo o espermatozoide presente na vagina de adentrar o útero. Deve ser usado em conjunto com gel espermicida e a mulher deve introduzi-lo na vagina antes da relação e utilizar o gel a cada relação. Ao final remove o diafragma, lava e guarda, podendo ser reutilizado enquanto a sua borracha permanecer íntegra. O gel espermicida tem alguma ação contra o vírus do HPV e o HIV porém não é método adequado para evitar doenças sexualmente transmissíveis. Os DIUs são métodos de barreira porém existem os de cobre e os medicados com progesterona. São colocados pelo médico dentro do útero através de um dispositivo introduzido pela vagina através do canal do colo uterino, podendo ser realizado em consultório ou sob sedação no hospital. A inserção tem o inconveniente de ser dolorosa em alguns casos, principalmente em mulheres que ainda não tiveram filhos e naquelas que não tiveram dilatação do colo uterino no parto. Os DIU formam uma barreira a ascensão do espermatozoide dentro do útero dificultando o contato como óvulo. O de cobre tem ação anticoncepcional por barreira física e também por ação espermicida do cobre (ele é nocivo ao espermatozoide). Seus efeitos colaterais mais frequentes envolvem aumento do número de dias de sangramento menstrual e cólicas menstruais mais fortes em algumas mulheres. O DIU medicado com progesterona (levonorgestrel) também age como barreira e o hormônio em contato com a parede interna (chamada de endométrio) do útero promove uma atrofia desta. Com o passar do tempo, em até 6 meses da inserção, pode levar a parada da menstruação por não permitir o crescimento do endométrio e portanto não ter a descamação que levaria à menstruação. A atrofia do endométrio cria ambiente hostil ao espermatozoide. Tem como vantagens a interrupção do fluxo menstrual pelo tempo de validade dele (5 anos) e secundariamente alivia cólicas menstruais e tensão pré-menstrual (TPM). Efeitos colaterais são raros porém os mais relatados são sangramentos intermitentes, aumento de acne (espinhas) e de peso.

Métodos Hormonais
Os métodos hormonais de anticoncepção tem como princípio evitar a ovulação por meio do controle da secreção natural pelo corpo dos hormônios sexuais femininos. Com isso se impede a ovulação, ficando durante o tratamento, os ovários em repouso. Para isso a administração do(s) hormônio(s) deve constante para manter níveis sanguíneos dentro de valores que impeçam o funcionamento dos ovários. Está justamente aí o principal ponto fraco destes métodos, ou seja, o esquecimento de tomar na hora certa. Outro ponto é a interferência de alguns antibióticos e outras medicações na absorção destes hormônios, o que permitiria em casos extremos que o ovário voltasse a funcionar. Por isso o médico deve ser sempre alertado para o uso de qualquer substância fora das normalmente usadas pelo paciente.

Existem diferentes formas de se administrar o medicamento hormonal. 

-Via Oral

Pode ser por via oral, como as pílulas anticoncepcionais, que devem ser tomadas diariamente com intervalos de 7 ou 4 dias a depender do tipo de pílula. O sangramento nestes casos acontece pela deprivação hormonal causada pela parada da pílula e o sangue costuma ser mais ralo e “limpo” do que o sangue de menstruação normal, além de vir em menor quantidade. Existe um grupo de pílulas de uso continuo para não sangrar. O fato de sangrar ou não na menstruação é uma escolha da mulher e não representa nenhum risco a ela.

-Via não Orais

Um ponto interessante dos métodos que não são por ingestão é que por se evitar a absorção pelo estômago/intestino, não há a chamada primeira passagem hepática. O fígado é um grande filtro que metaliza boa parte do hormônio ingerido através da pilula. Com isso, na forma oral, a dose de hormônio a ser dada tem que ser maior para que após passar pelo ficado ainda sobre o suficiente para bloquear os ovários. Isso aumenta taxa de efeitos colaterais das pílulas como enjôos, dor nas mamas, dor de cabeça (cefaléia).

Pode ser por injeção intramuscular com doses mensais ou trimestrais. Tem vantagem por ter que lembrar apenas 1 vez ao mês de aplicar, tendo o conforto de não precisar tomar diariamente, diminuindo risco de esquecimento. O lado negativo é que se ocorrerem efeitos adversos, não há como suspender ou remover a medicação, sendo necessário esperar passar o efeito que pode durar 1 ou 3 meses. 

Outras formas não orais incluem adesivo transdérmico com absorção pela pele, anel vaginal com absorção pela mucosa (pele) vaginal e implantes subcutâneos.

O adesivo transdérmico é trocado semanalmente e após 3 adesivos se pausa 1 semana, quando então ocorre o sangramento. Seu principal inconveniente é a alergia a cola do adesivo. Outros pontos são o descolamento causado por ambientes muito quentes que “derretem”a cola como ofurôs, saunas e superficies quentes pelo sol e o tamanho e formato que podem ficar muito evidentes a depender de onde se coloca o adesivo no corpo.

O anel vaginal é introduzido pela própria paciente diretamente na vagina onde se posiciona de modo a não causar nenhum desconforto. Deve ser mantido por 21 dias e então retirado, fazendo-se pausa de 1 semana. Neste período ocorre o sangramento. Novo anel deve ser introduzido após esta semana de pausa.

A inserção dos implantes subcutâneos é realizada em clínicas pelo médico através de uma “injeção” com agulha grossa por dentro da qual desliza-se o implante para debaixo da pele normalmente em região das nádegas ou face de dentro dos braços. Duram de 6 meses a 3 anos. Tem como ponto negativo a dificuldade em se remover o implante em caso de efeitos colaterais.

Métodos Definitivos
Os métodos chamados de definitivos são aqueles que bloqueiam o caminho do espermatozoide como a laqueadura tubária (amarrar as trompas) na mulher e a vasectomia no homem. São procedimentos cirúrgicos, sendo a vasectomia procedimento de baixa complexidade que muitos médicos realizam na própria clínica enquanto a laqueadura envolve cirurgia abdominal que pode ser realizada por videolaparoscopia (cirurgia minimamente invasiva).

Estes métodos são reservados a pacientes com doenças graves ou que tenham prole constituída e idade adequada em acordo com as leis vigentes no país. Há necessidade da presença do casal e aceitação de ambos para que se possa realizar a laqueadura. Deve-se ter em mente a impossibilidade de reversão do método e que a esterilização será definitiva. Dos métodos todos, estes tem segurança semelhante ao uso do DIU medicado, ou seja proteção da ordem de 99,3%.

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