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Mastologia

Mastologia

A mastologia é a especialidade médica que atende homens e mulheres e engloba as doenças da mama, quer sejam benignas ou malignas. 

A mama é o único órgão feminino que evolui durante a gestação e que não regride após o parto e puerpério, sendo responsável pela secreção láctea que nutrirá o recém-nascido.  

Durante a embriogênese (desenvolvimento e formação do feto) a linha mamária se estende desde o tórax até a região inguinal podendo haver mamas acessórias em todo este trajeto. O local mais comum de mamas acessórias é na região axilar, porém mamilos extranumerários (parecem pequenas pintas protuberantes) são mais comuns no tórax abaixo das mamas.

Os homens também possuem tecido mamário, porém atrófico. Mesmo assim estes podem apresentar casos de alterações benignas (como a ginecomastia) e malignas (como o câncer de mama em homens, mais raros que em mulheres com proporção próxima a um câncer em homem para cada 100 em mulheres).

As doenças benignas da mama são as mais comuns e, portanto, as que mais frequentemente trazem pacientes a consulta. Dor mamária, nódulos de características benignas, cistos mamários e saída de secreções pelo mamilo são sintomas comuns.

O câncer de mama é o mais frequente na esfera feminina, à exceção do de pele. Entretanto devemos lembrar que nem todo tumor na mama é câncer, sendo a maioria destas compostas por cistos benignos ou fibroadenomas.


Câncer de Mama
 

O câncer de mama é o tumor maligno mais frequente na esfera feminina à exceção do de pele. A cada ano são diagnosticados mais de 50.000 casos no Brasil, com maior prevalência nos grandes centros urbanos e regiões Sul-Sudeste.

Acometem mulheres principalmente entre 50-70 anos de idade e são mais frequentes naquelas com hábito de comer alimentos mais gordurosos, com sobrepeso ou obesidade, sem filhos ou que tiveram filhos tarde, que não amamentaram. 

Mulheres podem ser consideradas de maior risco para câncer de mama quando tiverem familiares em linha sanguínea direta com câncer de mama ou ovário, principalmente quando estes ocorreram antes dos 50 anos e o risco será maior se houver mais de um caso na família. O rastreamento é principalmente através da mamografia, com detecção de tumores de até 1 mm de diâmetro. Mas também podemos utilizar a ultrassonografia, ressonância magnética e, mais recentemente, a tomossíntese mamária.

A principal queixa e achado ao exame físico são de nódulo palpável na mama. Outros achados menos comuns são secreção pela papila de aspecto incolor tipo água de rocha ou sanguinolento, retração do mamilo, reação inflamatória local e tumoração em região axilar.


Tratamento do Câncer de Mama

O tratamento geralmente é multidisciplinar, podendo envolver além do mastologista, o cirurgião plástico, oncologista clínico, radioterapeuta, psicólogo e fisioterapeuta. A conduta depende de diversos fatores como o tipo de câncer, as características imunohistoquímicas (dados de biópsia), o tamanho dele no momento do diagnóstico em relação ao tamanho da mama, a presença de gânglios aumentados na axila, idade da paciente e se ele apresenta metástase. 

Pode-se iniciar o tratamento pela quimioterapia em alguns casos para melhorar as condições cirúrgicas e resultados estéticos. A quimioterapia pode diminuir consideravelmente o tamanho de tumores grandes resultando em cirurgias menos radicais.

A reconstrução mamária no mesmo ato cirúrgico é desejo da maioria das pacientes e não afeta a segurança do tratamento, trazendo benefício na autoestima e melhor resultado estético. Auxilia inclusive na redução de efeitos colaterais dos tratamentos adjuvantes (quimioterapia e radioterapia e hormonioterapia) pela menor incidência de depressão.

Com o advento da técnica do linfonodo sentinela, a maioria das pacientes não necessita de remoção sistemática dos gânglios (linfonodos) da axila, diminuindo a incidência de linfedema (“inchaço”) e de redução de mobilidade do braço operado.

Os tratamentos auxiliares no câncer de mama envolvem a destruição de possíveis focos de câncer microscópicos não vistos e prevenção com isto de recorrência da doença. 

Dos tratamentos, o mais conhecido e mais temido é a quimioterapia. No entanto hoje em dia a quimioterapia evoluiu muito e é feita em regime ambulatorial sem necessidade de internação e com efeitos colaterais bem mais aceitáveis que antigamente. Melhores maneiras de administrar o quimioterápico e as melhores drogas para prevenir os efeitos colaterais permitem um retorno rápido aos afazeres do dia-a-dia. Em média a quimioterapia para o câncer de mama dura seis meses.

A radioterapia é realizada em cânceres tratados sem remoção completa das mamas (cirurgias conservadoras). Pode ser realizada intraoperatória durante a cirurgia, em casos iniciais de câncer, ou depois da cirurgia, fracionada em média de 25-35 sessões diárias. A realização de cirurgia plástica reconstrutiva não afeta o sucesso do tratamento radioterápico.

A hormonioterapia é reservada aos tumores de mama que tem receptores hormonais identificados na biópsia através de estudo imunohistoquímico.


Prevenção do Câncer de Mama

O câncer de mama pode ser prevenido através de medidas, como mudanças de hábitos de vida e consultas médicas rotineiras. 

Existem três níveis de prevenção de câncer, chamados prevenção primária, secundária e terciária.

A prevenção primária visa diminuir a incidência de determinada doença e caracteriza-se por medidas que podemos adotar em nossas vidas para diminuir a exposição a fatores considerados de risco para a doença. 

É recomendado se afastar de hábitos de risco como cigarro, alimentação rica em gorduras e bebidas alcoólicas. Todos esses hábitos aumentam o risco de câncer de mama em taxas de 1-4 vezes. Obesidade e sobrepeso também são fatores de risco importantes, a diminuição do índice de massa corpórea (IMC) para valores considerado normais (entre 19-25 kg/m2) se mantida por período de pelo menos 5 anos reduz pela metade o risco de câncer de mama. Amamentar pelo menos 1 ano e ter filhos antes dos 25 anos também são considerados fatores de proteção.

A prevenção secundária tem objetivo de diminuir a prevalência de determinada doença e envolve exames para detecção de lesões precursoras e precoces do câncer. São consideradas lesões precursoras ou de alto risco os carcinomas in situ e as hiperplasias atípicas. Consulta com ginecologista ou mastologista, exame físico feito pelo médico com palpação das mamas são importantes para definir a estratégia de seguimento preventivo. A partir destes que exames como Mamografia, Tomossíntese, Ultrassonografia e Ressonância Magnética serão solicitados.

Toda mulher deve realizar mamografia anualmente entre 50 e 70 anos de idade. Nesta faixa etária se acumula o melhor ganho na relação custo-benefício do exame na detecção de lesões precursoras e do câncer precoce de mama.

No Brasil a mamografia é recomendada a partir dos 40 anos e até os 75 anos de idade, sendo perfeitamente aceitável manter o seguimento após 75 anos nas pacientes que assim desejarem. A presença de microcalcificações agrupadas, áreas de cicatriz radiada ou nódulos espiculados são sinais de alto risco. O ultrassom se reserva a pacientes com mamas mais densas à mamografia (as mamas aparecem brancas na mamografia o que dificulta identificar lesões) para auxiliar no diagnóstico de lesões e para esclarecer nódulos vistos a mamografia se são sólidos ou císticos (conteúdo líquido). A tomossíntese é um avanço em relação à mamografia, permitindo melhor detalhamento de lesões, principalmente de nódulos, porém exigem maior dose de radiação.

A ressonância magnética também tem papel na avaliação de mamas densas principalmente após a menopausa e na suspeita de câncer para ajudar na identificação deste, se existem outros focos nas mamas e no planejamento cirúrgico.

A prevenção terciária consiste na remoção do câncer já identificado com o intuito de evitar que este se espalhe e é, portanto, tipificada pela cirurgia e seus tratamentos adjuvantes como quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. Busca conter o tempo de duração de doença e combater os efeitos debilitantes desta, recuperando no menor tempo hábil a paciente com câncer de mama.


Identificação de Risco Genético

Cerca de 10% dos casos de câncer de mama tem característica hereditária com sua origem em mutações genéticas. São chamados de câncer de mama hereditários ou genéticos. Os genes mais comumente mutados são os BRCA1 e BRCA2, porém existem genes menos conhecidos como o PTEN, P53, PALB2 e outros mais. Consideramos para análise de risco genético o estudo do heredograma que é a análise dos casos de câncer dentro de uma árvore genealógica. Constrói-se assim a história familiar de doenças e busca-se encontrar concentrações de casos. 

Consideramos, de maneira genérica, risco aumentado para câncer de mama hereditário, famílias com pelo menos um parente de 1º grau com câncer de mama abaixo de 40 anos ou 2º com câncer de mama abaixo de 50 anos ou se tiver 1 caso de câncer de mama em homem de qualquer idade, ou 1 parente de 1º grau e um de 2º grau com câncer de mama sendo pelo menos um destes com câncer antes dos 50 anos, ou qualquer parente de 1º grau com câncer de ovário.

Os cânceres de mama, de ovário, de endométrio, de próstata e de cólon (intestino grosso) podem expressar fatores de risco similares e, portanto, se concentrarem em uma mesma família. Algumas mutações são de risco para vários tipos de câncer diferentes. Em famílias com alta concentração de cânceres pode-se realizar um aconselhamento genético.

O aconselhamento genético consiste em avaliação por um médico geneticista especializado em oncologia e que analisará o heredograma familiar determinando a validade de se realizar um perfil genético (análise de diversos genes buscando possíveis mutações). Normalmente se pesquisa o individuo da família que esta doente, pois é neste a maior probabilidade de se encontrar uma mutação. Definida a mutação, então os demais membros sadios da família serão avaliados para esta mutação exclusivamente. O geneticista então emite um parecer sobre as medidas cautelares que podem ser utilizadas para se prevenir o câncer nos demais membros da família e, quando possível, como fazer para não transmitir esta mutação aos seus descendentes.


Doenças Benignas da Mama

Nem todo tumor na mama é câncer. A maioria destes é na verdade composta por cistos benignos ou fibroadenomas.

As alterações funcionais benignas são caracterizadas pela presença de secreção multicolorida pelos mamilos (geralmente amarronzado, azulado ou amarelado) e/ou dor. Ao ultrassom podem-se encontrar cistos e nódulos com características bem definidas o que permite determinar seu caráter benigno.

Os fibroadenomas são tumores (nódulos) benignos que podem ser palpáveis e geralmente são lisos, com consistência levemente amolecida (fibro-elásticos), móveis e com características bem típicas ao ultrassom o que permite definir com grande precisão seu caráter benigno.

Dores mamárias, também conhecidas como mastalgia, podem ter diversas causas, sendo as mais comuns relacionadas a aspectos psicossomáticos como estresse, conflito familiar, tensão pré-menstrual ou depressão. Podem ainda ser confundidas com dores de origem muscular que irradiam para a mama.

As infecções de mama geralmente se relacionam a bactérias presente na flora de pele e que conseguem invadir o tecido mamário por algum pertuíto ou pelos ductos mamários. Mais frequentes durante período de lactação quando se relacionam a amamentação inadequada ou quando devido à sobra de leite na mama, esta empedra, são raras em mamas não lactantes, quando se relacionam principalmente ao consumo de cigarros.


Cirurgia Plástica Reconstrutiva

A cirurgia plástica reconstrutiva tem como seu fundamento básico a recuperação de uma área mutilada do corpo a sua constituição natural. A mama é estrutura fortemente relacionada com a feminilidade e a expressão da maternidade na mulher.

A estética mamária está fortemente ligada à percepção corporal de beleza feminina, sensualidade e sexualidade. Tem forte simbolismo cultural e pessoal, sendo considerada sua mutilação como uma amputação funcional por grande parte do universo feminino.

No passado as cirurgias com mutilação das mamas levavam mulheres à depressão, perda do desejo sexual, incapacidade de aceitação corporal, baixa estima e qualidade de vida. Isso provoca baixa aderência aos cuidados pós-operatórios, a tratamentos adjuvantes (quimioterapia) e seguimento após o câncer de mama, provocando maior risco de morte pelo câncer.

A introdução da cirurgia plástica reparadora ou reconstrutiva no mesmo ato da cirurgia de extração do câncer de mama melhorou a aceitação do tratamento pelas mulheres, trouxe grande vantagem estética e recuperou a autoestima destas. Diminuiu a depressão frente ao diagnóstico e abriu os horizontes para a busca de tratamento precoce do câncer de mama. Mulheres que realizam a reconstrução no mesmo ato da cirurgia de extração do câncer de mama tem melhor aderência ao tratamento quimioterápico com menos efeitos colaterais e melhor qualidade de vida após o câncer.

Este dado inclusive se torna importante em vista do aumento significativo de pacientes que hoje se curam do câncer de mama, as assim chamadas pacientes que sobrevivem ao câncer.

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